S
SoruCevap
Diyabete bağlı infeksiyon, ayağın beslenme bozukluğu ve sinir tutulumuna bağlı cildi, kasları, eklemleri ve kemikleri içine alan kompleks klinik tablo diyabetik ayak olarak kabul edilmektedir.
Diyabette atardamar tutulumu:
Diyabeti bulunan hastalarda atardamar tutulumu daha çok damarın incelmeye başladığı uç kesimlerdeki kılcal damarlar düzeyinde gelişir. Birlikte kılcaldamar düzeyinde damarın akımını ayarlayan sinirsel uyarı sağlayan mekanizma da bozulur. Aynı zamanda diyabetin damar sertliğine katkısına bağlı büyük damarlarda da tıkanıklık gelişir.
Diyabete bağlı damar tutulumu sonucunda ileri evrelerde diyabetik ayak diye bahsedilen kritik bacak beslenme bozukluğu gelişir. Bu tabloda;
İstirahat ağrısı
Ayakta ülser ve gangren
Yapısal değişiklikler gelişir.
Diyabetik ayak gelişiminde damar tutulumu kadar sinir tutulumuda önemli yer tutmaktadır.
Diyabetik ayak ülser/nekrozlarının;
% 35-60'ı sinir tutulumuna bağlı (nöropatik)
% 25-55'i hem atardamar hemde sinir tululumu birlikte bulunmaktadır (nöro-iskemik)
%15'inde ise izole ise atardamar tutulumu olmaktadır.
Genel olarak diyabetik ayak ile gelen hastaların% 50'sinde önemli damar tutulumu saptanmazken, % 50'sinde önemli damar tutulumu saptanmaktadır.
Şikayeti olmayan fakat damar tutulumu gösterimiş bulunan hastaların her yıl %10'unda diyabetik ayak gelişmektedir.
Damar tutulumu açısından riskli grup
Yaş
Aile öyküsü
Hipertansiyon
Hiperlipidemi
Sigara kullanımı
Aterosklerotik hastalık öyküsü
DM'da atardamar tutulumu düşündüren
semptom ve bulguları
İnce cilt, kalın tırnaklar
Kıllanmada azalma
Ağrılı lezyonlar
Soğuk ayak
Periferik nabızlar zayıf veya yok
Venöz doluş yavaş ve ayakta ödem
Diyabetli hastalarda damar tutulumu açısından değerlendirme
En önemli değerlendirmelerin başında ayak bileğinden ölçülen basınç ile koldan ölçülen basıncın karşılaştırılmasıdır. Ayak bileğinden ölçülen basınç koldan ölçülenden yüksek olmalıdır. Koldan ölçülenden düşük ise damarda daralma düşündürür.
Doppler ultrason
Anjiografi
Atardamar tutulumu gelişen diyabetik ayaklı hastalarda tedavi
Tedavide yüksek basınçlı kan akımı sağlayarak doku oksijenmiktarını artırmak amaçlanmaktadır.
Diyabetik ayakta kan akımını artıran tedaviler
1. İlaç tedavileri: damar genişletici ilaçlar
2. Balonla damar genişletilmesi (Endovasküler girişimler)
3. Cerrahi girişimler (Bypass ameliyatları)
4. Hiperbarik oksijen tedavisi
Balon veya Cerrahi revaskülarizasyon kararı
Yaşam beklentisi
Fonksiyonel durum
Atardamar anatomi
Cerrahi riskler göz önünde bulundurularak karar verilir.
Diyabetik ayakta cerrahi endikasyonlar
Balon veya stentin mümkün olmadığı lezyonlar
Anjiografik değerlendirmelerde damarın ameliyat için uygun olması
Hastalar uygulanacak olan cerrahi tedaviyi kaldırabilecek durumda olmalı
Cerrahi uygun olmayan hastalar
Cerahi tedavi riskinin yaş ve diğer faktörlerine bağlı yüksek olması
Ayakta ağırlık taşıyıcı yüzey alanlarında ileri doku kaybı
Yatalak olması
Radyografik değerlendirmelerde atardamarların ameliyat (bypass) için uygun olmaması.
Dizaltı bypasslarda kullanılacak toplardamar kalite veya miktarında yetersizlik olması
Hedef kanlandırılacak alanda yaygın enfeksiyon veya nekroz
Bypass yapılacak atardamar yapılarının çok bozuk olması
Ameliyat öncesi değerlendirme
Bypass planlanan hastada kanın alınacağı ve gönderileceği damar bölgesi değerlendirilir
Bypass'da kullanılacak toplardamar kalitesi değerlendirilir.
Bazen bypass uygulamasında karın içerisinde damara ulaşılmasında proplem olmaktadır. Bu durumlarda karın açılmadan çözüm aranır. Örneğin sol bacak tıkanıklığında sağ bacaktan kan akımı sağlanır (Femorofemoral bypass). Bazende bacaklara kolu besleyen damarlardan koltuk altı bölgesinden kan akımı sağlanır (Axillofemoral bypass). Bunlar normal anatomi dışı uygulamalar olarak kabul edilirler.
Bunlar;
Yaşlı
Yüksek operatif risk
Renal yetmezlik
Ciddi KOAH
Önceden karın içerisinden bacağa bypass operasyonu olması
İnfeksiyon
Kasıktan dizaltı bölgeye bypass
Dizüstü bölgede bypass
Dizaltı bypass
Ayak bileği &altı bypass (planter bypass)
Bypass için seçilen artardamar ayak tabanındaki arkı beslemelidir.
Cerrahi sonrası medikal tedavi
Büyük damarlara uygulanan cerrahi girişimler sonrası aspirin tedavisi yeterlidir.
Uzun ve çapı küçük suni damar kullanılıyorsa aspirine ilave pıhtı önleyici ilaç eklenmesi açıklık oranını artıracaktır.
Genel olarak 5 yıllık açık kalma oranları
Diz üstü/altı toplardamar kullanılarak yapılan bypasslarda ortalama açık kalma oranı %66
Diz üstü suni damar kullanımında %47, diz altı suni damar kullanımında ise %33 civarındadır.
Sonuç olarak,
Diyabetik ayak gelişmemiş hastalarda rutin olarak vasküler sistem değerlendirilmeli, koruyucu tedbirler alınmalıdır. Damar tıkanıklığına bağlı diyabetik ayak tedavisinde ise sonuç, damarın balon veya stent ile açılmasında, bu mümkün değilse bypass yapılarak kan akımının sağlanmasında aranmalıdır
Diyabette atardamar tutulumu:
Diyabeti bulunan hastalarda atardamar tutulumu daha çok damarın incelmeye başladığı uç kesimlerdeki kılcal damarlar düzeyinde gelişir. Birlikte kılcaldamar düzeyinde damarın akımını ayarlayan sinirsel uyarı sağlayan mekanizma da bozulur. Aynı zamanda diyabetin damar sertliğine katkısına bağlı büyük damarlarda da tıkanıklık gelişir.
Diyabete bağlı damar tutulumu sonucunda ileri evrelerde diyabetik ayak diye bahsedilen kritik bacak beslenme bozukluğu gelişir. Bu tabloda;
İstirahat ağrısı
Ayakta ülser ve gangren
Yapısal değişiklikler gelişir.
Diyabetik ayak gelişiminde damar tutulumu kadar sinir tutulumuda önemli yer tutmaktadır.
Diyabetik ayak ülser/nekrozlarının;
% 35-60'ı sinir tutulumuna bağlı (nöropatik)
% 25-55'i hem atardamar hemde sinir tululumu birlikte bulunmaktadır (nöro-iskemik)
%15'inde ise izole ise atardamar tutulumu olmaktadır.
Genel olarak diyabetik ayak ile gelen hastaların% 50'sinde önemli damar tutulumu saptanmazken, % 50'sinde önemli damar tutulumu saptanmaktadır.
Şikayeti olmayan fakat damar tutulumu gösterimiş bulunan hastaların her yıl %10'unda diyabetik ayak gelişmektedir.
Damar tutulumu açısından riskli grup
Yaş
Aile öyküsü
Hipertansiyon
Hiperlipidemi
Sigara kullanımı
Aterosklerotik hastalık öyküsü
DM'da atardamar tutulumu düşündüren
semptom ve bulguları
İnce cilt, kalın tırnaklar
Kıllanmada azalma
Ağrılı lezyonlar
Soğuk ayak
Periferik nabızlar zayıf veya yok
Venöz doluş yavaş ve ayakta ödem
Diyabetli hastalarda damar tutulumu açısından değerlendirme
En önemli değerlendirmelerin başında ayak bileğinden ölçülen basınç ile koldan ölçülen basıncın karşılaştırılmasıdır. Ayak bileğinden ölçülen basınç koldan ölçülenden yüksek olmalıdır. Koldan ölçülenden düşük ise damarda daralma düşündürür.
Doppler ultrason
Anjiografi
Atardamar tutulumu gelişen diyabetik ayaklı hastalarda tedavi
Tedavide yüksek basınçlı kan akımı sağlayarak doku oksijenmiktarını artırmak amaçlanmaktadır.
Diyabetik ayakta kan akımını artıran tedaviler
1. İlaç tedavileri: damar genişletici ilaçlar
2. Balonla damar genişletilmesi (Endovasküler girişimler)
3. Cerrahi girişimler (Bypass ameliyatları)
4. Hiperbarik oksijen tedavisi
Balon veya Cerrahi revaskülarizasyon kararı
Yaşam beklentisi
Fonksiyonel durum
Atardamar anatomi
Cerrahi riskler göz önünde bulundurularak karar verilir.
Diyabetik ayakta cerrahi endikasyonlar
Balon veya stentin mümkün olmadığı lezyonlar
Anjiografik değerlendirmelerde damarın ameliyat için uygun olması
Hastalar uygulanacak olan cerrahi tedaviyi kaldırabilecek durumda olmalı
Cerrahi uygun olmayan hastalar
Cerahi tedavi riskinin yaş ve diğer faktörlerine bağlı yüksek olması
Ayakta ağırlık taşıyıcı yüzey alanlarında ileri doku kaybı
Yatalak olması
Radyografik değerlendirmelerde atardamarların ameliyat (bypass) için uygun olmaması.
Dizaltı bypasslarda kullanılacak toplardamar kalite veya miktarında yetersizlik olması
Hedef kanlandırılacak alanda yaygın enfeksiyon veya nekroz
Bypass yapılacak atardamar yapılarının çok bozuk olması
Ameliyat öncesi değerlendirme
Bypass planlanan hastada kanın alınacağı ve gönderileceği damar bölgesi değerlendirilir
Bypass'da kullanılacak toplardamar kalitesi değerlendirilir.
Bazen bypass uygulamasında karın içerisinde damara ulaşılmasında proplem olmaktadır. Bu durumlarda karın açılmadan çözüm aranır. Örneğin sol bacak tıkanıklığında sağ bacaktan kan akımı sağlanır (Femorofemoral bypass). Bazende bacaklara kolu besleyen damarlardan koltuk altı bölgesinden kan akımı sağlanır (Axillofemoral bypass). Bunlar normal anatomi dışı uygulamalar olarak kabul edilirler.
Bunlar;
Yaşlı
Yüksek operatif risk
Renal yetmezlik
Ciddi KOAH
Önceden karın içerisinden bacağa bypass operasyonu olması
İnfeksiyon
Kasıktan dizaltı bölgeye bypass
Dizüstü bölgede bypass
Dizaltı bypass
Ayak bileği &altı bypass (planter bypass)
Bypass için seçilen artardamar ayak tabanındaki arkı beslemelidir.
Cerrahi sonrası medikal tedavi
Büyük damarlara uygulanan cerrahi girişimler sonrası aspirin tedavisi yeterlidir.
Uzun ve çapı küçük suni damar kullanılıyorsa aspirine ilave pıhtı önleyici ilaç eklenmesi açıklık oranını artıracaktır.
Genel olarak 5 yıllık açık kalma oranları
Diz üstü/altı toplardamar kullanılarak yapılan bypasslarda ortalama açık kalma oranı %66
Diz üstü suni damar kullanımında %47, diz altı suni damar kullanımında ise %33 civarındadır.
Sonuç olarak,
Diyabetik ayak gelişmemiş hastalarda rutin olarak vasküler sistem değerlendirilmeli, koruyucu tedbirler alınmalıdır. Damar tıkanıklığına bağlı diyabetik ayak tedavisinde ise sonuç, damarın balon veya stent ile açılmasında, bu mümkün değilse bypass yapılarak kan akımının sağlanmasında aranmalıdır
